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[公益讨论]【信专普法】非医保该不该赔? [复制链接]

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非医保该不该赔?

作者:顾笛(实习律师)  浙江信专律师事务所
联系地址:平湖市环城北路653号东梯6楼

(大润发西200米)

保险公司的条款可谓是五花八门,如果不是在办案过程中遇到,恐怕我也不会知道在保险合同中还有这样的条款。一般保险公司在商业第三者责任险的保险条款中都会约定:“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”简单来说就是超出医保的医疗费用,保险公司不予理赔。笔者认为该条款既不合理,又不合法,非医保部分应当可以获得赔付。

首先,虽然保险公司加入该条款的目的,应该是为了防止出现小伤大治、过度医疗的情况,从而避免自身的利益损失,但是这样一刀切的做法,势必会损害投保人与被保险人的利益。难道在医疗过程中,投保人与被保险人需要去了解治疗所使用的药物是不是在医保范围内,防止医生使用非医保药物吗?我们大家都知道,采用何种治疗方案和使用何种药物对伤者进行治疗是由医生决定的,医生有权采取合理的、必要的治疗方案和药物抢救伤者的生命、恢复伤者的健康。医生作为专业的人,做治病救人这样专业的事,我们这些非专业的人怎么去干预他用什么药。这无疑是加重了投保人与被保险人的责任。

其次,医保具有社会福利性质,其设立的目的是为了障公民最低水平的医疗需求,因而保费相对低廉。同时为防止医保基金入不敷出,国家设定了基本医疗保险药品目录,对用药范围进行了一定的限制,一些昂贵药、进口药就不属于医保报销范围。而商业保险就不同了,其不具有公益性质,收取的保费比医保高的多。但结果购买了商业保险,最后却只能享受与医保相同的待遇。这明显不合理。

最后,根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条:“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任。”这从侧面反映,保险公司主张非医保不赔付,应当举证证明其治疗用药缺乏必要性与合理性。但保险公司通过加入非医保不赔的条款,规避了该解释第十九条的适用。

综上,笔者认为保险公司不应当为了避免自己的利益损失,排除自己的举证责任,而加入非医保不赔这样不讲理的条款,损害投保人、被保险人的利益。保险公司应当对非医保部分进行赔付,对主张不予赔付的部分,积极地进行举证证明。

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保险公司说白了就是骗。除了强制险外投保的都是猪头三!