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[育儿指南]最新:卫健委发布手足口病诊疗指南(2018 年版) [复制链接]

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微信分享 只看楼主 倒序阅读 使用道具 0 发表于: 2018-05-25 10:05:58

为进一步指导医疗机构做好手足口病诊疗工作,根据手足口病诊疗进展,国家卫生健康委员会办公厅研究制定了《手足口病诊疗指南(2018 年版)》。


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《手足口病诊疗指南(2010 版)》和《肠道病毒 71 型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识》同时废止。儿科君整理最新手足口病诊疗指南(2018 年版)要点如下。

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1. 手足口病临床处置流程图


2. 易感人群及传播途径有哪些?

手足口病(Hand foot and mouth disease,HFMD)是由肠道病毒(Enterovirus,EV)感染引起的一种儿童常见传染病,婴幼儿和儿童普遍易感,以 5 岁以下儿童为主。


患儿和隐性感染者为主要传染源,可通过感染者的粪便、咽喉分泌物、唾液和疱疹液等广泛传播。


密切接触是重要的传播方式,通过接触被病毒污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起感染;还可通过呼吸道飞沫传播;饮用或食入被病毒污染的水和食物亦可感染。


注:主要致病血清型包括柯萨奇病毒(Coxsackievirus,CV)A 组 4~7、9、10、16 型和 B 组 1~3、5 型,埃可病毒(Echovirus)的部分血清型和肠道病毒 71 型(Enterovirus A71,EV-A71)等,其中以 CV-A16 和 EV-A71 最为常见,重症及死亡病例多由 EV-A71 所致。

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3. 临床表现有哪些?

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4. 辅助检查有哪些?


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5. 诊断标准是什么?

结合流行病学史、临床表现和病原学检查作出诊断。

(一)   临床诊断病例

1.流行病学史   常见于学龄前儿童,婴幼儿多见。流行季节,当地托幼机构及周围人群有手足口病流行,发病前与手足口病患儿有直接或间接接触史。

2.临床表现   符合上述临床表现。极少数病例皮疹不典型,部分病例仅表现为脑炎或脑膜炎等,诊断需结合病原学或血清学检查结果。

(二)   确诊病例

在临床诊断病例基础上,具有下列之一者即可确诊。

1.肠道病毒(CV-A16、EV-A71等)特异性核酸检查阳性。

2.分离出肠道病毒,并鉴定为CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的肠道病毒。

3.急性期血清相关病毒IgM抗体阳性。

4.恢复期血清相关肠道病毒的中和抗体比急性期有4倍及以上升高。

6. 需要与哪些疾病鉴别?

(1)其他儿童出疹性疾病

普通病例需与丘疹性荨麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹、风疹以及川崎病等鉴别;CV-A6 或 CV-A10 所致大疱性皮疹需与水痘鉴别;口周出现皮疹时需与单纯疱疹鉴别。

(2)其他病毒所致脑炎或脑膜炎

由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB 病毒等,临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似。对皮疹不典型者,应当结合流行病学史并尽快留取标本,进行肠道病毒尤其是 EV-A71 的病毒学检查,结合病原学或血清学检查结果作出诊断。

(3)脊髓灰质炎

重症病例合并急性弛缓性瘫痪时需与脊髓灰质炎鉴别,后者主要表现为双峰热,病程第 2 周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪,病情多在热退后到达顶点,无皮疹。

(4)肺炎

重症病例可发生神经源性肺水肿,应与肺炎鉴别。肺炎患儿一般无皮疹,胸片可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等,病情加重或减轻呈逐渐演变的过程。

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7. 如何早期识别重症病例?

重症病例诊疗关键在于及时准确地识别第 2 期和第 3 期,阻止发展为第 4 期。年龄 3 岁以下、病程 3 天以内和 EV-A71 感染为重症高危因素,下列指标提示患儿可能发展为重症病例危重型:

(1)持续高热:体温大于 39℃,常规退热效果不佳;

(2)神经系统表现:出现精神萎靡、头痛、眼球震颤或上翻、呕吐、易惊、肢体抖动、吸吮无力、站立或坐立不稳等;

(3)呼吸异常:呼吸增快、减慢或节律不整,安静状态下呼吸频率超过 30~40 次/分;

(4)循环功能障碍:心率增快(>160 次/分)、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高、毛细血管再充盈时间延长(>2 秒);

(5)外周血白细胞计数升高:外周血白细胞计数 ≥ 15×109/L,除外其他感染因素;

(6)血糖升高: 出现应激性高血糖,血糖>8.3 mmol/L;

(7)血乳酸升高: 出现循环功能障碍时,通常血乳酸 ≥ 2.0 mmol/L,其升高程度可作为判断预后的参考指标。

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8. 如何治疗?

(1)一般治疗

普通病例门诊治疗:注意隔离,避免交叉感染;清淡饮食;做好口腔和皮肤护理;积极控制高热;保持患儿安静(惊厥病例需要及时止惊)。

(2)病因治疗

目前尚无特效抗肠道病毒药物(注:研究显示干扰素 α 喷雾或雾化、利巴韦林静脉滴注早期使用可有一定疗效,若使用利巴韦林应关注其不良反应和生殖毒性)。

不应使用阿昔洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷等药物治疗。

(3)液体疗法

重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭,应控制液体入量;休克病例在应用血管活性药物同时进行液体复苏;有条件者依据中心静脉压(CVP)、动脉血压(ABP)等指导补液。

(4)降颅压

常用甘露醇;严重颅内高压或低钠血症患儿可考虑联合使用高渗盐水(3% 氯化钠);有心功能障碍者,可使用利尿剂。

(5)血管活性药物

第 3 期患儿血流动力学改变为高动力高阻力型,以使用扩血管药物为主。第 4 期血压下降时,可应用正性肌力及升压药物治疗。

(6)静脉丙种球蛋白

第 2 期不建议常规使用静脉丙种球蛋白。有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例可酌情使用。

(7)糖皮质激素

有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例酌情使用。

(8)机械通气

1.机械通气指征   出现以下表现之一者,可予气管插管机械通气:

(1)呼吸急促、减慢或节律改变;

(2)气道分泌物呈淡红色或血性;

(3)短期内肺部出现湿性啰音;

(4)胸部X线检查提示肺部明显渗出性病变;

(5)脉搏血饱和度(SpO2)或动脉血分压(PaO2)下降;

(6)面色苍白、紫绀、皮温低、皮肤发花、血压下降;

(7)频繁抽搐或昏迷。

2.机械通气模式   常用压力控制通气,也可选用其他模式。有气漏或顽固性低氧血症者可考虑使用高频通气(HFV)。

3.机械通气参数调节目标   维持动脉血氧分压(PaO2)在60~80mmHg以上,动脉血氧饱和度(SaO2)92%~97%,控制肺水肿和肺出血。

对于出现肺水肿或肺出血者或仅有中枢性呼吸衰竭者,按照机械通气呼吸机初调参数表(见表2)进行调节。

若出血未控制或血氧未改善,可每次增加PEEP1~2cmH2O,一般不超过20cmH2O,注意同时调节PIP,以保证正常氧合水平。肺水肿及出血控制后,逐步下调呼吸机参数。     

(9)其他

血液净化、体外生命支持等

(10)恢复期治疗

康复治疗和护理,促进各脏器功能尤其是神经系统功能的早日恢复。

9. 如何预防?

(1)一般预防措施

保持良好的个人卫生习惯是预防的关键。勤洗手,不要让儿童喝生水,吃生冷食物。儿童玩具和常接触到的物品应当定期进行清洁消毒。避免儿童与患手足口病儿童密切接触。

(2)接种疫苗

EV-A71 型灭活疫苗可用于 6 月龄~5 岁儿童预防 EV-A71 感染所致的手足口病,基础免疫程序为 2 剂次,间隔 1 个月,鼓励在 12 月龄前完成接种。

(3)加强医院感染控制

做好医院感染预防和控制工作,设立专门诊室(台)接诊疑似病例;接诊病例时采取标准预防措施,严格执行手卫生,加强诊疗区域环境和物品的消毒,选择中效或高效消毒剂如含氯(溴)消毒剂等进行消毒,75% 乙醇和 5% 来苏对肠道病毒无效。

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来源|儿科时间